Trong phần đại cương: Xác định rõ ở nước ta hiện nay bệnh sốt rét lưu hành chủ yếu ở miền Trung - Tây Nguyên và Đông Nam Bộ. Ký sinh trùng sốt rét đã kháng với hầu hết các thuốc đang sử dụng, trong đó có thuốc artemisinin và dẫn chất. Nhiều trường hợp mắc bệnh sốt rét ngoại lai do đi làm việc, công tác, du lịch ở các quốc gia có sốt rét lưu hành về.
Về phần chẩn đoán
Trong chẩn đoán trường hợp sốt rét lâm sàng: Đối với tiêu chuẩn sốt, bổ sung rõ thêm nội dung đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành “trong thời gian ít nhất 14 ngày” hoặc có tiền sử mắc sốt rét “trong vòng 2 năm gần đây” (hướng dẫn cũ không nêu rõ quy định này). Trong chẩn đoán trường hợp xác định mắc sốt rét nêu rõ kỹ thuật “sinh học phân tử” thay thế thuật ngữ kỹ thuật PCR.
Đối với các thể lâm sàng: Dùng thuật ngữ “sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thường)” để thay thế sốt rét thể thông thường. Dùng thuật ngữ “sốt rét biến chứng (ác tính)” để thay thế sốt rét ác tính. Xác định các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính là “do P. falciparum”. Về lâm sàng: rối loạn ý thức xác định “Glasgow < 15 điểm” đối với người lớn, “Blantyre < 5 điểm” đối với trẻ em” và hôn mê xác định “Glasgow < 11 điểm” đối với người lớn, “Blantyre < 3 điểm” đối với trẻ em. (Trong hướng dẫn cũ rối loạn ý thức “Glasgow ≤ 15 điểm”, “Blantyre ≤ 5 điểm”; hôn mê “Glasgow ≤ 10 điểm”, “Blantyre ≤ 3 điểm”. Về suy tuần hoàn hoặc sốc: bổ sung triệu chứng “mạch nhanh, nhỏ, khó bắt”; xác định huyết áp tâm thu “< 90 mmHg” (hướng dẫn cũ < 80 mmHg) đối với người lớn “hoặc giảm 20 mmHg so với huyết áp bình thường theo tuổi của trẻ em, lạnh chi, thiểu niệu” (hướng dẫn cũ < 50 mmHg ở trẻ em). Về chảy máu tự nhiên: bổ sung “hoặc bị chảy máu kéo dài, đại tiện phân đen hoặc nôn ra máu”. Về xét nghiệm: bổ sung “mật độ ký sinh trùng > 10% hồng cầu bị nhiễm P. falciparum”; bổ sung hạ đường huyết với “đường máu/huyết thanh < 2,2 mmol/l (< 40 mg/dl)”; xác định nước tiểu “có hemoglobin (đái huyết cầu tố)” bỏ dấu hiệu nước tiểu có màu đỏ nâu sau đó chuyển màu đen; tăng lactat máu xác định “> 4 mmol/l (hướng dẫn cũ > 5 mmol/l); bổ sung trong dấu hiệu suy thận “hoặc urê máu > 20 mmol/l”; xác định trong dấu hiệu vàng da với “bilirubin huyết thanh > 50 µmol/l (3 mg/dl)”.
Hướng dẫn mới còn bổ sung thêm biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính là do P. vivax hoặc P. knowlesi với đặc điểm: Đối với P. vivax, tương tự như của P. falciparum nhưng không có tiêu chí mật độ ký sinh trùng. Đối với P. knowlesi, tương tự như P. falciparum nhưng có 2 điểm khác biệt là mật độ ký sinh trùng cao > 100.000/µl máu, vàng da kèm theo mật độ ký sinh trùng > 20.000/µl máu.
Về phần điều trị
Trong bảng 1 về thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và chủng loại ký sinh trùng sốt rét: Nhóm người bệnh xác định nhóm mới là nhóm “dưới 6 tháng tuổi” và nhóm “từ 6 tháng tuổi trở lên” thay thế cho nhóm dưới 3 tuổi và nhóm từ 3 tuổi trở lên trong hướng dẫn cũ (các nhóm khác vẫn theo hướng dẫn cũ). Đối với nhóm từ 6 tháng tuổi trở lên mắc sốt rét do nhiễm P. falciparum, ngoài điều trị bằng dihydroartemisinin-piperaquin + primaquin, có thể điều trị bằng thuốc “phối hợp khác” hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum, ngoài điều trị bằng dihydroartemisinin-piperaquin, có thể điều trị bằng thuốc “phối hợp khác”. Tương tự như vậy, đối với phụ nữ có thai trên 3 tháng mắc sốt rét do nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum, ngoài điều trị bằng dihydroartemisinin-piperaquin, có thể điều trị bằng thuốc “phối hợp khác”.
Dùng thuật ngữ điều trị sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thường) thay thế thuật ngữ sốt rét thể thông thường.
Trong thuốc điều trị ưu tiên: bổ sung “ sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi, dùng chloroquin uống 3 ngày + primaquin 0,5 mg base/kg liều duy nhất”. Trong phần điều trị, nội dung xử trí các trường hợp điều trị thất bại (phụ lục 4) được đưa vào ngay sau phần thuốc điều trị ưu tiên (hướng dẫn cũ nội dung này sắp xếp ở phần sau, sau phần theo dõi trong quá trình điều trị).
Trong thuốc điều trị thay thế: thuốc quinin uống được xác định rõ quinin sulfat, đồng thời bổ sung thêm các thuốc phối hợp ACT khác (phụ lục 5) và các nội dung mới như: “Người bệnh nhiễm P. vivax mà thất bại điều trị với chloroquin trước 28 ngày sau khi dùng thuốc thì sử dụng dihydroartemisinin-piperaquin phosphat uống 3 ngày (bảng 3) và primaquin 0,25 mg/kg cho đủ 14 ngày (bảng 5)”. “Điều trị sốt rét tại vùng có sốt rét kháng thuốc với quy định tại các vùng có bằng chứng tỷ lệ trường hợp thất bại điều trị của P. falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat > 10% trên tổng số trường hợp điều trị, tất cả người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum được điều trị bằng phác đồ sốt rét chống kháng: artesunat + mefloquin (bảng 11) hoặc quinin sulfat điều trị 7 ngày (bảng 4, 7, 8) + doxycyclin (bảng 9) hoặc clindamycin (bảng 10) điều trị 7 ngày hoặc các thuốc phối hợp khác (phụ lục 5)”
Trong điều trị sốt rét thường ở phụ nữ có thai: Điều trị sốt rét do P. falciparum bổ sung “hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum”. Điều trị sốt rét do P. vivax bổ sung “hoặc P. malariae hoặc P. ovale hoặc P. knowlesi”. Phần chú ý xác định không điều trị primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 6 tháng tuổi (hướng dẫn cũ quy định trẻ em dưới 3 tuổi).
Trong điều trị sốt rét ác tính: Điều trị đặc hiệu sử dụng artesunat tiêm hoặc quinin tiêm, bổ sung thêm “hoặc artemether”; xác định rõ phác đồ điều trị ưu tiên và phác đồ điều trị thay thế. Về phác đồ điều trị ưu tiên: dùng artesunat tiêm, bổ sung mới “với trẻ em < 20 kg liều sử dụng là 3 mg/kg; điều trị artesunat tiêm cần tối thiểu 24 giờ kể cả khi người bệnh uống được thuốc trước khi hết 24 giờ”. Về phác đồ điều trị thay thế: bổ sung mới “artemether tiêm với đường dùng tiêm bắp sâu, liều tính theo cân nặng; ngày đầu tiên 3,2 mg/kg, từ ngày thứ hai 1,6 mg/kg (không dùng quá 7 ngày) cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được chuyển sang sử dụng thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphat 3 ngày liên tục; chú ý không dùng artemether cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét ác tính mà không có quinin tiêm”.
Điều trị hỗ trợ trong sốt rét ác tính: Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng paracetamol xác định rõ thêm là “acetaminophen” với liều “15 mg/kg/lần ở người lớn hoặc 10 mg/kg/ lần ở trẻ em”. Xử trí suy hô hấp nêu rõ nếu hôn mê “Glasgow ≤ 10 điểm” thì đặt nội khí quản (hướng dẫn cũ là < 13 điểm).
Về liều lượng thuốc: Bảng 2: Đối với chloroquin, bổ sung rõ tổng liều 25 mg base/kg “hai ngày đầu chia 2 lần uống cách nhau 6 giờ, ngày thứ ba uống 1 lần”. Bảng 3: Đối với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat nêu rõ “điều trị ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày, liều thuốc tính theo cân nặng (bỏ liều lượng tính theo nhóm tuổi để bảo đảm độ chính xác). Cân nặng được xếp theo các nhóm < 8 kg; từ 8 - < 17 kg; từ 17 - < 25 kg; từ 25 - < 36 kg; từ 36 - < 60 kg, ≥ 60 kg. Bảng 5: Đối với primaquin xác định rõ điều trị giao bào P. falciparum; P. malariae; P, knowlesi liều duy nhất 0,5 mg base/kg “vào ngày thứ 3” của đợt điều trị (hướng dẫn cũ nói ngày cuối cùng của đợt điều trị). Nhóm tuổi được sử dụng primaquin được bổ sung thêm nhóm “6 tháng đến dưới 3 tuổi”. Theo đó trong phần chú ý xác định không dùng primaquin cho trẻ em “dưới 6 tháng tuổi”... “phụ nữ trong thời kỳ cho con < 6 tháng tuổi bú”; đồng thời bổ sung thêm nội dung “với người bệnh thiếu G6PD nhiễm P. vivax hoặc P. ovale liều dùng khuyến cáo là 0,7 mg base/kg trong 1 tuần x 8 tuần; người bệnh phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị”. Bảng 11 mới: Bổ sung mới thuốc phối hợp artesunat 100 mg và mefloquin base 200 mg với chỉ định uống 1 lần, liên tục trong 3 ngày. Liều lượng thuốc được tính theo nhóm tuổi hoặc cân nặng tương ứng gồm nhóm 2,5 - 11 tháng tuổi, tương ứng cân nặng 5 - 9 kg uống mỗi ngày 1/4 viên; nhóm 1 - 5 tuổi, tương ứng cân nặng 9 - 18 kg uống mỗi ngày 1/2 viên; nhóm 5 - dưới 10 tuổi, tương ứng cân nặng 18 - 30 kg uống mỗi ngày 1 viên; nhóm từ 10 tuổi trở lên, tương ứng cân nặng > 30 kg uống mỗi ngày 2 viên. Không sử dụng điều trị thuốc cho những người có biểu hiện tâm thần, tiền sử động kinh, phụ nữ có thai.
Trong phân tuyến điều trị: Xác định lại thuật ngữ sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thường). Xếp gọn tuyến bệnh viện huyện và tương đương (hướng dẫn cũ nêu bệnh viện huyện; y tế công nông lâm trường, xí nghiệp). Trong nội dung trạm y tế xã, cơ sở y tế tư nhân xử trí ban đầu thực hiện theo hướng dẫn cũ nhưng bổ sung thêm “hoặc uống 1 liều dihydroartemisinin-piperaquin phosphat (bảng 3) hoặc quinin sulfat (bảng 7)”.
Nội dung cấp thuốc tự điều trị: Xác định rõ ràng, cụ thể hơn hướng dẫn cũ như: “Hạn chế cấp thuốc tự điều trị tiến tới không cấp thuốc tự điều trị cho các vùng không có nguy cơ. Hiện tại cấp thuốc tự điều trị trong các trường hợp chỉ áp dụng cho những huyện thuộc vùng sốt rét lưu hành tại miền Trung - Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và không có bằng chứng về sốt rét kháng thuốc; người từ vùng không có sốt rét vào vùng sốt rét lưu hành trên 1 tuần; người sống trong vùng sốt rét lưu hành có ngủ rừng, ngủ rẫy hoặc qua lại biên giới. Quy định cán bộ y tế từ tuyến xã trở lên mới được cấp thuốc tự điều trị, hướng dẫn cho người được cấp thuốc biết cách sử dụng thuốc và theo dõi sau khi trở về. Thuốc sốt rét được cấp để tự điều trị là dihydroartemisinin-piperaquin phosphat liều theo tuổi trong 3 ngày (bảng 3).”
Về các phụ lục
Phụ lục 4 đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét: Trong tiêu chuẩn chọn bệnh, xác định mật độ ký sinh trùng trong máu từ 500 - 100.000 ký sinh trùng thể vô tính/µl máu (hướng dẫn cũ quy điịnh từ 500 - 200.000 ký sinh trùng thể vô tính/µl máu); bổ sung thêm “hoặc có tiền sử sốt trong vòng 24 giờ gần đây”.
Phụ lục 5 về các phác đồ phối hợp thuốc điều trị P. falciparum: Xác định rõ ràng hơn hướng dẫn cũ như: “Áp dụng tại huyện có bằng chứng tỷ lệ trường hợp thất bại điều trị của P. falciparum với thuốc đang sử dụng > 10% trên tổng số trường hợp điều trị; áp dụng cho tất cả người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum tại huyện trên”. Theo đó, xác định 3 loại phác đồ phối hợp được áp dụng là: Viên phối hợp artesunat 100 mg và amodiaquin 270 mg, uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày; liều lượng được tính theo nhóm tuổi với cân nặng tương ứng. Viên phối hợp artemether 20 mg và lumefantrin 120 mg, uống ngày 2 lần vào sáng chiều, liên tục trong 3 ngày; liều lượng thuốc được tính theo nhóm tuổi với cân nặng tương ứng. Viên phối hợp artesunat 60 mg và pyronaridin tetraphosphat 180 mg, uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày; liều lượng thuốc được tính theo kg cân nặng.
Điều cần quan tâm
Trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét được bộ y tế ban hành năm 2016 thay thế hướng dẫn cũ thực hiện từ năm 2013 sau 4 năm áp dụng đã có những nội dung mới cần được cơ sở y tế ở các tuyến quan tâm để bảo đảm những yêu cầu cần thiết. Việc tập huấn hướng dẫn mới cần xác định rõ những nội dung mới, đồng thời tất cả các bác sĩ lâm sàng ở các khoa có tiếp nhận điều trị bệnh nhân sốt rét phải được tiếp thu nội dung một cách cụ thể cùng với việc cung cấp tài liệu hướng dẫn chi tiết, phác đồ tóm tắt in bằng chữ to treo tường nhằm giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét có hiệu quả trong thời gian đến khi các địa phương đang trên lộ trình tiến tới loại trừ bệnh sốt rét ra khỏi cộng đồng.
Bs. Nguyễn Võ Hinh